乳房再建
はじめに
乳房再建は切除された乳房を整容的に再現することにとどまらず、術後の皮膚のひきつれや痛みが軽減されるという効果も得られます。近年再建方法も大きく進歩し、より再現性の高い乳房が再建できるようになりました。しかし一方で、再建法の選択肢が増えたことにより専門性が高まっているという現状があります。
当科では、乳腺外科と連携して同時乳房再建手術を積極的に行っています。また乳房温存手術も含めた乳癌術後の乳房変形や欠損に対しても、あらゆる方法で再建を行っております。
われわれ形成外科医は健康側とのバランスのとれた「形の良い乳房を作る」ことを主眼におきながら、乳房を失うことによる喪失感を少しでも軽減できればという目標に向かって努力し、少しでも乳癌手術に立ち向かう勇気を持っていただくためのお役になれればと願っております。
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手術を行う時期と回数
「乳房再建術」は、乳癌の治療が終わっていれば、原則としていつでも希望するタイミングで行えます。乳房再建を行う時期については、乳癌手術と同時に行う“一次再建”と乳癌の手術を終えてから一定の期間をおいて行う“二次再建”があります。また手術の回数では、1回の手術で再建を行う“一期再建”と、最初に組織拡張器を挿入し胸の皮膚や筋肉を引き伸ばしてから、後日改めて再建手術を行う“二期再建”の2種類があります。二期再建は乳房全摘症例に行うことが多いですが、乳房温存手術も含めた乳癌術後の乳房変形や欠損に対しても再建が可能です。
また、乳房の形が完成したあとに乳頭を作る手術（乳頭再建術）をおこなうこともできます。
再建法について
自家組織を使用する方法と、シリコンインプラントを挿入する方法があります。
自家組織を用いた再建
患者さん自身の組織を用いて、乳癌切除後の欠損部に移植再建する方法です。
この手術の利点は、自分の組織という安心感が得られることと、自然な柔らかさを維持できることにあります。欠点は組織を採取した部位に傷ができてしまうことです。当科では、この傷ができるだけ目立たないような工夫を積極的に行っております。
主に背中の組織(広背筋皮弁)とお腹の組織(遊離腹直筋穿通枝皮弁、DIEP皮弁)を用いることで、左右均整ととれた乳房を再建することができます。
広背筋皮弁による再建法
乳房温存手術に対する乳房再建の場合、ほとんどの症例で広背筋皮弁を用いています。
これは胸背動静脈を支点とし、その穿通枝で栄養される背部の脂肪組織を振り子のように胸部に移動させる再建法です。組織採取部の負担が比較的軽微であるのが利点です。組織量に限界があること(再建した乳房が多少縮むことがあります)と、術後に背部に一時的にリンパ液が貯留しやすいのが欠点となります。
遊離腹直筋穿通皮弁（DIEP皮弁）による再建
従来の腹直筋皮弁では片側の腹直筋を犠牲にするために腹壁の支持力が低下する欠点がありました。この手法は図のように腹筋を温存して腹部の脂肪（または皮膚）のみを血管を付けて移動します。その血管を胸部の血管と吻合することで皮弁を乳房切除部に移植し、再建する方法です。腹直筋が犠牲になることがないため、術後の負担が少なく合併症も軽減される利点があります。
欠点は手術時間がやや長くなることと、血管吻合にトラブルが生じる(約2%)ことがあることなどです。
術後の傷跡について
私たちは、術後の傷跡に配慮した再建を行っております。
組織採取部の傷はできるかぎり下着に隠れるなど目立たないところに設定します。また術後の傷跡が目立たないよう縫合の工夫を行っています。
組織拡張器（エキスパンダー）を用いた人工乳房（シリコン・インプラント）による再建
2013年度より、こちらの治療(再建)についても保険診療が認められました。
当施設も、同時に保険適応組織拡張器(エキスパンダー)及び人工乳房(インプラント)の実施施設に認定されました。
組織拡張器(エキスパンダー)という人工の装置を胸の筋肉の下に留置し、徐々に皮膚皮下組織を乳房の形に膨らませて、のちに人工乳房に入れ替えるという再建方法です。
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| アラガン社製エキスパンダー | 高研社製エキスパンダー |
1〜2週間に1回の割合で1〜2カ月くらいの期間に外来で生理食塩水を組織拡張器（エキスパンダー）に注入していきます。１回あたりの注入時間は10分程度の短時間です。
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この手術は自家組織による再建に比較して低侵襲であるという大きな利点があります。
欠点は術後に人工物が感染したり、露出したりする恐れがあることと、人工乳房の周囲に瘢痕カプセルが形成されることで違和感が生じてしまうなどの不都合がともなうことがあることです。また大きめの乳房が再現しにくいため、健側の乳房が大きい方や下垂気味の乳房の場合にはその適応に慎重な検討を要することです。
組織拡張器と入れ替える人工乳房は主にシリコンバッグを使用します。最近のシリコンバッグはコヒーシブ（固着性）シリコンバッグです。破れても中身が外に撒布されないように工夫されています。
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←アラガン社製乳房インプラント：現在はラウンドの形をしたスムースタイプのみが保険適応です |
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←シエントラ社製乳房インプラント：アナトミカル型であり、表面はテクスチャードタイプでザラザラしています |
←アラガン社製乳房インプラント |
BIA-ALCLについて
乳房インプラントを用いた乳房再建術や豊胸術後に生じる非常にまれな合併症として、乳房インプラント関連未分化大細胞型リンパ腫（Breast Implant Associated-Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL)）という疾患との関与が知られてきております。この疾患はＴ細胞性のリンパ腫と呼ばれるもので、乳がんとは異なる悪性腫瘍です。主に表面の性状がザラザラなインプラント（テクスチャードタイプ）を使用した症例で発生し、日本国内で流通していたアラガン社のナトレル410もこれに該当します。
現在発表されている海外における BIA-ALCL の発生頻度は、テクスチャードタイプ全体では約2,200 〜86,000 人に 1 人の割合とされています。これまでにアジアでの報告は日本の 4 例を含めた 10 例のみ(2022 年 2 月現在)で、この違いは、地理的・遺伝的要因に由来している可能性が示唆されています。
このため日本においてはアラガン社の該当製品は使用できない状況ですが、スムーズ(表面がつるつるした)タイプのインプラントについては BIA-ALCL 発症との関与を疑うような証拠は見つかっておらず、現在これを使用できます。またシエントラ社のスムーズタイプとマイクロテクスチャード(スムーズタイプより表面の凹凸や表面積も大きいが、マクロテクスチャードより小さい)タイプのインプラントも使用できるようになりました。BIA-ALCL の発生率は明らかになっていませんが、2020 年 8 月までに全世界で報告されている 733 例の BIA-ALCL発症例のうち、シエントラ社（マイクロテクスチャードタイプ・国内承認品）の製品は 10 例であり、日本国内においてはシエントラ社の製品でのBIA-ALCLはまだ報告されていません。
乳房インプラントによる再建術を受けられた方につきましては、インプラントの破損や合併症の発見のために１〜2 年に1度の画像検査を推奨しております。この BIA-ALCL においては、まれな疾患ですが早期発見が重要となりますので、引き続き一生涯の定期検診と自己検診の継続をお願いさせて頂いております。
二次乳房再建について
乳がんの治療の後、しばらく時間をおいて乳房再建を行う方法です。一般的には乳房全摘術の症例に行うことが多いのですが、当科では乳房温存手術も含めた乳癌術後の乳房変形や欠損に対しても、あらゆる方法で再建を行っております。
他院で乳癌の外科的治療をされた方で、乳房変形に悩んでおられる方も整容的に改善する可能性は十分あります。二期的な場合は多くの場合皮膚がひきつれて不足している場合が多いのが難点です。しかし一旦胸部に皮膚を皮膚拡張器(エキスパンダー)で伸展させることで非常に質の高い乳房再建も可能となります。
乳房サイズがやや小さめの方は広背筋皮弁を、大きい方は腹部皮弁が適応となります。
乳房インプラントによる再建は皮膚拡張器で皮膚を伸展することで再建が可能となります。
乳頭再建
当科では局所麻酔(日帰り手術)で以下のような再建を行っております。
乳頭再建は乳房再建を施行してから少なくとも3か月以上は経過していることが望ましいです。
皮弁による形成(再建)
胸部の皮膚と脂肪を使用して折りたたむようにして乳頭を作成します。
乳頭の分割による再建
将来に授乳の可能性がない場合は、健側の乳頭を分割して移植する方法もあります。
以上が概要となります。
近年、乳房の再建法は非常に多様化してきております。よってまずひとりひとりの患者様の状態に合った再建法をしっかりと考えていくことが望まれます。乳房再建に関してさらに詳しく話をお聞きになりたいというご希望があれば、形成外科外来を受診ください。
